Πίνακας περιεχομένων:
Ένας οργανισμός συντήρησης υγείας, ή HMO, είναι μια ομαδική ασφαλιστική πολιτική στην οποία τα καλυπτόμενα μέλη πρέπει να λαμβάνουν παραπομπές από έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης για να δουν έναν ειδικό. Σε σχέση με άλλες πολιτικές ομάδας, όπως PPO και POS, τα HMOs προσφέρουν οικονομικές αποταμιεύσεις και προληπτικά πλεονεκτήματα υγείας. Ωστόσο, παρουσιάζουν αρκετούς περιορισμούς για τα μέλη.
Οικονομικές Αποταμιεύσεις
Τα HMOs έχουν συνήθως χαμηλότερη δομή κόστους από άλλα σχέδια ομάδας. Λόγω της απαίτησης ότι οι συμμετέχοντες επισκέπτονται έναν γιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας πριν δουν έναν ειδικό, οι υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης και οι δαπάνες ελαχιστοποιούνται. Αυτή η ρύθμιση οδηγεί σε χαμηλότερο κόστος ασφάλισης για τον εργοδότη και σε μέλη που πληρώνουν μερικά ή όλα τα δικά τους ασφάλιστρα.
Επίσης, τα HMOs κανονικά έχουν μόνο συν-πληρωμές για υπηρεσίες ρουτίνας. Ορισμένοι δεν έχουν εκπτώσεις, πράγμα που σημαίνει ότι οποιοδήποτε κόστος υπηρεσιών πάνω από το co-pay καλύπτεται από το σχέδιο.
Συντήρηση Υγείας
Όπως υποδηλώνει το όνομα, ένας οργανισμός συντήρησης υγείας επικεντρώνεται σε υπηρεσίες προληπτικής και όχι θεραπευτικής. Απαιτούνται περιττές ειδικές επισκέψεις. Επίσης, οι συνταγές και οι θεραπείες που παρέχονται σε ένα μέλος συγκρίνονται με εκείνες που συνιστώνται σε άλλα μέλη. Αυτό το σύστημα παρακολούθησης διασφαλίζει ότι οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης δεν εκτελούν αυτοχρηματοδοτούμενες οικονομικές αποφάσεις παρά αυτοί που ταιριάζουν σε μεμονωμένους ασθενείς.
Η τακτική αλληλεπίδραση με τον γιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας συμβάλλει επίσης στις συνηθισμένες συνομιλίες για την υγεία, καθώς και σε συνεχείς διαγνωστικές εξετάσεις, όπως μαστογραφίες, κολονοσκοπήσεις και εργαστήρια αίματος.
Παραπομπές με κατανάλωση χρόνου
Για ορισμένα μέλη του HMO, η απαίτηση να επισκεφθεί κάποιος γιατρός πρωτοβάθμιας περίθαλψης για να πάρει μια παραπομπή είναι περισσότερο επιβάρυνση από όφελος. Κάποιος που έχει την ισχυρή αίσθηση ότι χρειάζεται προσοχή από έναν ποδατάρχη για έναν πάροχο ποδιών θα προτιμούσε πιθανότατα την άμεση πρόσβαση, όπως συμβαίνει με έναν ΔΤΦ.
Τα μέλη του HMO υποχρεούνται επίσης να χρησιμοποιούν παρόχους εντός δικτύου για να έχετε τα καλύτερα δυνατά οφέλη. Αυτός ο περιορισμός σημαίνει ότι εάν η πλησιέστερη ευκαιρία PCP είναι μια σημαντική απόσταση, το βάρος για την παραπομπή γίνεται ακόμα μεγαλύτερο.
Περιοριστική θεραπεία
Οι ασθενείς προσπαθούν μερικές φορές να λάβουν θεραπεία που θεωρούν απαραίτητη, αλλά ο ασφαλιστής του HMO δεν, σύμφωνα με την One Medical Group. Γενικά, Τα HMOs έχουν πιο περιοριστικές πολιτικές θεραπείας.
Ένα άλλο παράδειγμα είναι η απαίτηση ότι ένα καλυπτόμενο μέλος πρέπει να επαληθεύει τις καλυπτόμενες υπηρεσίες πριν από τη λήψη της περίθαλψης. Εάν ένας ασθενής πηγαίνει σε γιατρό και παρέχεται θεραπεία, το σχέδιο HMO μπορεί να μην καλύπτει εάν ο ασφαλιστής θεωρεί ότι η θεραπεία είναι περιττή. Η τακτική επαλήθευση των θεραπειών είναι δυσκίνητη και μπορεί να καθυστερήσει την παροχή ιατρικής περίθαλψης.