Τι είναι η Ασφάλιση Υγείας του HMO;

Ένας οργανισμός συντήρησης της υγείας, ή HMO, είναι μια από τις πολλές κοινές πολιτικές υγείας που βασίζονται στο δίκτυο. Τα μέλη του HMO έχουν πρόσβαση σε βέλτιστα οφέλη μέσω ενός δικτύου παρόχων που συνάπτει η ασφαλιστική εταιρεία. Η προτιμώμενη οργάνωση παροχέα, ή PPO, και τα σημεία εξυπηρέτησης, ή τα σχέδια POS, είναι άλλες δημοφιλείς επιλογές δικτύου ομάδας. Ένας HMO δίνει έμφαση στην τακτική αλληλεπίδραση με έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης απαιτώντας να πάρετε μια παραπομπή για να δείτε έναν ειδικό.

Νοσοκόμα μιλώντας με παιδί στο νοσοκομείο αίθουσα αναμονής. Credit: Michael Blann / Photodisc / Getty Images

PCPs και OB / GYNs

Όταν εγγράφεστε σε ένα HMO, επιλέγετε έναν γιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας ή PCP. Αυτό το πρόσωπο είναι το σημείο επαφής σας για όλες τις συνήθεις και συνεχείς διαδικασίες διαχείρισης της υγείας. Πριν επισκεφτείτε έναν ειδικό για έναν επαναλαμβανόμενο πόνο στο γόνατο, επισκεφθείτε το PCP. Εάν μεταβείτε απευθείας σε έναν ειδικό χωρίς παραπομπή, το σχέδιό σας μπορεί να αρνηθεί τα οφέλη. Ορισμένες πολιτικές έχουν εξαιρέσεις. Οι επισκέψεις στο OB / GYN για ανάγκες αναπαραγωγικής ή γυναικείας υγειονομικής περίθαλψης δεν απαιτούν παραπομπή.

Πλεονεκτήματα χαμηλού κόστους

HMOs είναι μεταξύ των λιγότερο δαπανηρών δομών του ομαδικού σχεδίου. Η απαίτηση ότι χρειάζεστε παραπομπές για να δείτε έναν ειδικό μειώνει την περιττή χρήση των παρόχων ειδικής φροντίδας. Τα ασφάλιστρα του ομίλου βασίζονται στη διάρθρωση του κόστους του ομίλου. Ως εκ τούτου, τα ασφάλιστρα της πολιτικής σας ενδέχεται να παραμείνουν σταθερά ή να αναπτυχθούν με βραδύτερο ρυθμό από άλλες δομές πολιτικής με υψηλότερο κόστος. Επίσης, η εγκατάσταση του δικτύου σημαίνει ότι οι εμπλεκόμενοι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης συμφώνησαν να δεχτούν χαμηλότερες, διαπραγματευόμενες αμοιβές για τις υπηρεσίες τους. Αυτές οι συμβατικές χρεώσεις μειώνουν το κόστος που δεν μπορείτε να καλύψετε καθώς και τις δαπάνες για την ασφαλιστική εταιρεία.

Συντήρηση πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα

Οι τακτικές επισκέψεις με PCP σας επιτρέπουν να δημιουργήσετε ένα ιστορικό υγείας με έναν γιατρό. Έχοντας έναν μόνο γιατρό που είναι εξοικειωμένος με το ιστορικό και τις συνταγές σας απλοποιεί την παρακολούθηση των επαναλαμβανόμενων ζητημάτων. Επίσης, ένα ποιοτικό PCP προσφέρει συνήθως χρήσιμες συμβουλές για να ενθαρρύνει την αποτελεσματική αυτοδιαχείριση της προληπτικής υγειονομικής περίθαλψης. Ο γιατρός σας μπορεί να συνεργαστεί μαζί σας για μια αποτελεσματική δίαιτα και σχέδιο άσκησης για να κόψει το βάρος ή να μειώσει τη χοληστερόλη, για παράδειγμα. Η χρονοβόρα διαδικασία παραλαβής παραπομπών και η πραγματοποίηση πολλαπλών επισκέψεων γραφείου για την τελική επίλυση ενός προβλήματος από έναν ειδικό, αποτελεί βάρος για ορισμένα μέλη.

Επιπλέον πληροφορίες

Μια εξαίρεση από την απαίτηση παραπομπής που είναι κοινή σε πολλά HMOs είναι η επείγουσα περίθαλψη. Οι πολιτικές καλύπτουν συχνά την επείγουσα περίθαλψη με τον ίδιο τρόπο που κάνουν το PCP ή τις αναφερόμενες ειδικές επισκέψεις, σύμφωνα με το Τμήμα Ασφάλισης του Illinois. Η πολιτική σας μπορεί επίσης να προσφέρει οφέλη για την περίθαλψη έκτακτης ανάγκης που λαμβάνετε εκτός του δικτύου του σχεδίου. Για παράδειγμα, αν το δίκτυο της ομάδας σας βασίζεται κυρίως στη Βόρεια Ντακότα, αλλά είστε διακοπές στη Φλώριδα, η πολιτική σας μπορεί να καλύπτει επείγουσα επίσκεψη στο νοσοκομείο κατά τη διάρκεια των διακοπών σας.