Πίνακας περιεχομένων:
Ένα προτιμώμενο σχέδιο οργανισμού παροχής υπηρεσιών (PPO) και ένα σχέδιο οργανισμού συντήρησης υγείας (HMO) είναι δύο τύποι διαχειριζόμενων σχεδίων υγειονομικής περίθαλψης στις Ηνωμένες Πολιτείες. Ενώ ένα σχέδιο ΔΤΦ προσφέρει την μεγαλύτερη ευελιξία για τα μέλη μεταξύ των δύο σχεδίων, τα μέλη του HMO λαμβάνουν υψηλότερα ποσά ασφαλιστικής κάλυψης και λιγότερα εξαντλημένα έξοδα σε αντάλλαγμα για περισσότερους περιορισμούς.
Γεγονότα Σχετικά με τα σχέδια PPO και HMO
Εκατοντάδες εκατομμύρια άνθρωποι καλύπτονται από προγράμματα διαχείρισης υγειονομικής περίθαλψης στις ΗΠΑ. Σύμφωνα με μια μελέτη HealthLeaders, 135 εκατομμύρια άτομα καλύφθηκαν από ένα HMO, PPO ή ένα τρίτο είδος διαχειριζόμενου σχεδίου υγειονομικής περίθαλψης, σημείο εξυπηρέτησης (POS), σε 2010. Αυτή είναι μια αύξηση από 126 εκατομμύρια μέλη το 2009. Επίσης, το 2010, περισσότερα από 66 εκατομμύρια άτομα είχαν σχέδιο HMO ενώ 53 εκατομμύρια είχαν σχέδιο ΔΤΦ.
HMO
Ένα σχέδιο HMO παρέχει στα μέλη του την πιο ασφαλιστική κάλυψη μεταξύ των τριών διαχειριζόμενων σχεδίων υγειονομικής περίθαλψης. Στα μέλη παρέχεται ένα δίκτυο συμβεβλημένων ιατρών που παρέχουν ιατρικές υπηρεσίες στην περιοχή τους. Αυτοί οι γιατροί θα παρέχουν ιατρική περίθαλψη σε μειωμένες τιμές που θα διαπραγματεύονται με την ασφαλιστική εταιρεία. Παίρνοντας φροντίδα στο δίκτυο, τα μέλη του HMO λαμβάνουν υψηλότερα ασφαλιστικά οφέλη τα οποία συχνά δεν περιλαμβάνουν απαλλαγές και ελάχιστες ή καθόλου συγχρηματοδοτήσεις. Δεδομένου ότι οι ιατρικές υπηρεσίες της HMO είναι προπληρωμένες, τα μέλη περιορίζονται στη λήψη φροντίδας στο δίκτυο.
PPO
Τα σχέδια PPO παρέχουν την μεγαλύτερη ευελιξία και επιλογές για τα μέλη τους. Τα μέλη του PPO, όπως τα μέλη του HMO, λαμβάνουν δίκτυο παροχέα εντός της περιοχής τους. Λαμβάνοντας μέριμνα στο δίκτυο, τα μέλη του PPO θα λάβουν υψηλότερα ασφαλιστικά οφέλη. Σε αντίθεση με τα μέλη της HMO, τα μέλη του PPO δεν περιορίζονται στη διαμονή τους στο δίκτυο παροχέα τους και μπορούν να βγουν από το δίκτυο για να λάβουν φροντίδα. Θα εξακολουθήσουν να λαμβάνουν ασφαλιστική κάλυψη για αυτούς τους τύπους επισκέψεων επίσης. Με την έξοδο από το δίκτυο, ωστόσο, τα ασφαλιστικά τους οφέλη θα μειωθούν, ενώ τα έξοδά τους από το τσέπη, όπως τα ποσά των εκπτώσεων και των συν-αμοιβών, αυξάνονται.
Παρανοήσεις
Τα μέλη του HMO καλούνται να επιλέξουν έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης (PCP) από το δίκτυο παροχέα τους. Το PCP λειτουργεί ως gatekeeper, συντονίζοντας τις ιατρικές υπηρεσίες του ασθενούς, διατηρώντας παράλληλα χαμηλό κόστος ασφάλισης. Αυτό επιτυγχάνεται με την παροχή γενικής φροντίδας και την παραπομπή ασθενών σε άλλους γιατρούς εντός και εκτός δικτύου για επισκέψεις. Ωστόσο, τα μέλη ΔΤΦ δεν χρειάζεται να επιλέξουν ένα PCP και μπορούν να δουν οποιονδήποτε γιατρό εντός ή εκτός δικτύου κατά την κρίση τους.
Προειδοποίηση
Δεδομένου ότι οι τιμές των ιατρικών υπηρεσιών δεν αποτελούν αντικείμενο διαπραγμάτευσης μεταξύ των μη ιατρικών δικτύων και της ασφαλιστικής εταιρείας, τα μέλη της HMO και του PPO θα βιώσουν υψηλότερα κόστη εκτός τσέπης με λιγότερα ασφαλιστικά οφέλη. Τα μέλη του PPO μπορούν να αναμένουν να πληρώσουν μέχρι και το ήμισυ του ιατρικού λογαριασμού τους που προέρχεται από επίσκεψη ιατρού εκτός δικτύου, σύμφωνα με την American Heart Association. Τα μέλη του HMO βρίσκονται σε ακόμη χειρότερη θέση όταν πρόκειται για επισκέψεις εκτός δικτύου. Χωρίς παραπομπή από το PCP, ένα μέλος του HMO θα είναι υπεύθυνο για το συνολικό κόστος της ιατρικής επίσκεψής του εκτός δικτύου, εκτός εάν κρίθηκε επείγουσα.